Cancerul cervical
(cancerul de col uterin)

Virusul HPV este principala cauza a aparitiei, in timp, a cancerului cervical. Infectia cu HPV, transmisibila pe cale sexuala, afecteaza majoritatea femeilor de-a lungul vietii, insa datorita sistemului imunitar, aceasta dispare in 6 pana la 24 luni, de la sine. In putinele cazuri in care infectia cu HPV persista, va putea cauza leziuni precursoare cancerului cervical (leziuni precanceroase la nivelul colului uterin), care vor evolua, in timp, spre cancerul cervical.

Printre factorii de risc in aparitia infectiei cu HPV se numara:

1. Inceperea vietii sexuale la o varsta frageda;
2. Contact sexual cu mai multi parteneri sau cu un singur partener care are mai multe partenere;
3. Folosirea indelungata a contraceptivelor orale;
4. Igiena precara;
5. Existenta altor infectii genitale, in special cu Chamydia Trachomatis si herpes-simplex virus-2

Odata ce infectia cu HPV s-a instalat, existenta altor factori vor supune organismul riscului crescut de a dezvolta, in viitor, cancer cervical:

1. Imunitate scazuta (din cauza existentei in corp a infectiei cu HIV sau din cauza altor tratamente care afecteaza sistemul imunitar);
2. Fumatul excesiv;
3. Dieta precara ( lipsa consumului de legume si fructe), lipsa exercitiului fizic si aunei rutine sanatoase de somn.

Cumulul de factori de risc care poate duce la aparitia cancerului cervical are o importanta minora in fata celui mai mare risc al dezvoltarii cancerului mamar: lipsa controalelor ginecologice anuale, chiar si in lipsa simptomatologiei.

Simptomele cancerului cervical sunt asemanatoare si altor tipuri de cancer genital, iar acest lucru ar trebui sa determine cu atat mai tare orice femeie sa apeleze de urgenta la un medic specialist in obstetrica-ginecologie pentru a primi un diagnostic rapid si corect. Acestea simptome pot fi de genul celor de mai jos:

• Sangerari intre menstre;
• Sangerari in timpul sau dupa contactul sexual;
• Durere in timpul actului sexual (dispareunie);
• Secretie vaginala anormala, uneori cu urme de sange;

1. Primul pas in diagnosticarea cancerului cervical este consultatia ginecologica. Medicul specialist in obstetrica-ginecologie va examina vaginul prin palpare bimanuala si va vizualiza colul uterin prin inserarea unui specul in vagin. Simpla consultatie ginecologica nu este suficienta pentru un diagnostic corect, asadar sunt necesare investigatii suplimentare.
2. Se va recolta frotiu de pe suprafata cervixului pentru o examinare citologica a celulelor prezente ( Examen Babes-Papanicolaou). Pentru ca celulele precanceroase evolueaza destul de lent spre cancerul cervical, examenul Babes-Papanicolaou este cea mai buna analiza care poate diagnostica in stadiu incipient prezenta celulelor canceroase.

Rezultatele acestei analize citologice pot indica daca pacienta se afla intr-una dintre urmatoarele situatii:

• Celulele din frotiu sunt perfect normale – in acest caz, pacienta va reveni la controalele ginecologice de rutina;
• Celulele au suferit usoare modificari din cauza prezentei infectiei cu HPV ( displazie usoara ): LSIL (low-grade scuamous intra-ephitelial lesion) sau CIN 1( neoplazie intraepiteliala cervicala de grad 1); acest tip de displazie de regula regreseaza spontan, insa exista cazuri in care poate evolua spre o forma mai grava de displazie – in acest caz, medicul va recomanda conduita de urmat.
• Displazie moderata sau severa : HSIL ( high-grade scuamous intra-epithelial lesion) sau neoplazie intraepiteliala cervicala de gradul 2 sau 3 (CIN 2/3). Aceste leziuni precanceroase se pot transforma in cancer cervical daca nu sunt tratate corespunzator.
• Cancer de col uterin.

3. Se va efectua o genotipare HPV pentru a determina riscul de a avea anomalii asociate infectiei cu HPV, cat si pentru a afla tipul de tulpina a virusului HPV care a determinat modificarile la nivelul celulelor colului.
4. Colposcopia este urmatorul pas, in cazul in care rezultatul examenului Babes-Papanicolaou nu este concludent sau in cazul in care exista anomalii severe. Acest tip de investigatie permite vizualizarea colului uterin cu ajutorul unui microscop, medicul aplicand la nivelul cervixului atat solutie de acid acetic, cat si Lugol pentru a vizualiza mai bine eventuale leziuni la nivelul colului uterin.
5. Efectuarea unei biopsii cervicale este necesara in cazul in care au fost evidentiate leziuni la nivelul colului uterin in urma efectuarii colposcopiei. Proba recoltata va fi supusa examinarii histopatologice, aceasta fiind modalitatea de a afla cu certitudine diagnosticul, cat si clasificarea tipului de celule canceroase si gradul de expansiune al acestuia.
6. Examinari imagistice : CT si RMN pentru a determina extinderea tumorii la nivelul pelvisului si la nivelul ganglionilor limfatici pelvini si paraaortici.

In urma tuturor acestor analize si investigatii, medicul curant va avea o imagine clara asupra stadiului tumorii (gradul de raspandire in corp), lucru ce il va orienta in stabilirea conduitei de urmat si a prognosticului.

Medicul va urmari anumite informatii legate de tumora de la nivelul colului uterin:

1. 1. Tipul histologic al cancerului cervical : cancer cu celule scuamoase (cel mai frecvent tip de cancer cervical), adenocarcinom (10-15% din cazurile de cancer sunt de acest tip, prognosticul privind vindecarea fiind mai rezervat) sau alt tip de cancer cervical ( ca de exemplu cancer neuroendocrine si cu celule clare)
2. Gradul cancerului sau gradul de anormalitate al tesutului tumoral si al celulelor: celule diferentiate ( exista asemanare cu celulele normale ale corpului) sau nediferentiate (celulele canceroase nu mai mai seamana cu celulele sanatoase, de aici rezultand si prognosticul mai rezervat).
3. Dupa ce tumora este rezecata, se va determina daca exista margini de siguranta sau nu ( tumora nu a fost extirpate in totalitate)
4. Determinarea existentei invaziei limfovasculare – in cazul in care exista celule tumorale in vasele limfatice, va fi necesar continuarea tratamentului cu chimioterapie si radioterapie.
5. Invazia celulelor canceroase la nivelul ganglionilor si/ sau la nivelul parametrelor va necesita tratament suplimentar cu chimioterapie si radioterapie, cat si rezecarea ganglionilor afectati.

Tratamentul standard chirurgical in cazul cancerului cervical este conizatia (in special pentru leziunile CIN 2 si 3 sau HSIL). Prin aceasta operatie se elimina o bucata sub forma de con din tesutul cervical din jurul orificiului uterin care se conecteaza cu vaginul, urmand ca piesa recoltata sa fie trimisa catre laboratorul histopatologic pentru a determina daca exista invazie a celulelor cancerigene si daca marginile de siguranta ale rezectiei sunt curate microscopic.

O alta abordare chirurgicala a cancerului de col uterin este histerectomia simpla, adica indepartarea uterului. Acest tip de operatie se preteaza strict pacientelor care nu isi mai doresc sarcini in viitor. In masura in care cancerul cervical este invaziv, se poate recomanda inclusiv efectuarea histerectomiei radicale ( excizia uterului, a parametrelor, a ovarelor si a partii superioare a vaginului)

Exista cazuri, mult mai putine, in care, pe langa conizatie sau histerectomie simpla, sa se recomande si excizia ganglionilor limfatici pelvini. Atunci cand laboratorul anatomopatologic evidentiaza o invazie limfovasculara a celulelor cancerigene, rezectia ganglionilor limfatici pelvini ajuta la verificarea gradului de raspandire a bolii.

Tratamentul adjuvant este recomandat atunci cand sunt prezenti 2 din 3 factori de risc: o tumora primara mult mai mare decat cea estimata initial, prezenta invaziei stromale profunda si invazie limfovasculara. Acesta poate include chimioterapia si radioterapia, in combinatii diverse, in functie de cat de avansat este cancerul.

1. Radioterapia externa – radiatiile sunt produse de o sursa externa si sunt directionate catre zona pelvisului, unde se afla tumora, vasele limfatice si ganglionii limfatici.
2. Brahiterapia- radiatiile sunt locale, prin plasarea unei surse de radiere in contact direct cu tumora
3. Chimioterapia- tratament medicamentos utilizat cu scopul de a eficientiza efectul radioterapiei externe sau interne si de a elimina celulele canceroase aflate la distanta de tumora.

Dupa incheierea tratamentului, medicul curant va propune pacientei un program de controale medicale regulate, cu scopul descoperirii din timp a unei posibile recidive, pentru evaluarea efectelor adverse ale tratamentelor si pentru a oferi suport psihologic si informational in vederea revenirii la o viata socioprofesionala normala.